Точный диагноз — залог успешного лечения при диагнозе: рак молочной железы. Для постановки такого диагноза необходимо комплексное обследование. Сочетание передовых технологий и высокого профессионализма медиков позволяет не допустить ошибок в диагностике, поставить верный диагноз, чтобы затем назначить персонализированное и грамотное лечение, эффективное для конкретной пациентки.
Диагностика рака молочной железы
В начале проводится первичное обследование. Цель этого обследования — выяснение вопроса, является ли образование молочной железы злокачественным или доброкачественным.
Первичное обследование
- Консультация онколога-маммолог (сбор анамнеза, физикальный осмотр);
- Маммография. Применяется цифровая маммография с томосинтезом — послойным изображением тканей молочной железы.
Эта методика на 20 % повышает эффективность диагностики рака груди по сравнению с обычной маммографией. Цифровая маммография используется у женщин только после 40 лет.
- УЗИ молочных желез. Выполняется в дополнение к маммографии. С помощью УЗИ можно исследовать молочные железы и лимфоузлы под разными углами;
- МРТ молочных желез с контрастированием.
Эта информативная методика применяется у женщин с высокой плотностью молочной железы при подозрительном результате маммографии, а также в качестве скрининга у молодых женщин (до 40 лет) с наследственной предрасположенностью к раку груди и в иных сложных случаях.
- Рутинные анализы крови (общий, биохимический, опционально онкомаркеры; необходимый набор онкомаркеров назначается врачом на первичной консультации). Следует знать: маркерами рака молочной железы являются СА 15.3, CA 27.29 и РЭА.
У части женщин уровень этих веществ в крови становится выше, если рак распространился на другие органы. Однако этот уровень поднимается не у всех женщин с диагнозом «рак молочной железы», и в этом случае данный тест может быть не показателен.
Онкомаркеры не нужны женщинам с неинвазивным раком груди и не применяются для ранней диагностики.
- Биопсия с гистологическим исследованием: существует несколько разных вариантов проведения биопсии образования молочной железы.
Выбор конкретного метода биопсии зависит от размера, локализации опухоли и некоторых других параметров. Доктор решает, каким методом проводить биопсию после получения результатов лучевой диагностики (маммографии, УЗИ, МРТ).
Тонкоигольная аспирационная биопсия (когда используется тонкая игла на шприце для забора материала, отправляемого затем на цитологическое исследование) может быть недостаточна для постановки диагноза. Верным методом диагностики РМЖ является кор-биопсия, при которой под местной анестезией с помощью толстой иглы производят забор тканей опухоли для дальнейшего гистологического исследования. Кор-биопсия позволяет также провести иммуногистохимическое исследование для выявления основной информации об опухоли: наличия или отсутствия гормональных рецепторов, рецептора HER 2/neu, маркера Ki‑67‑индекса пролиферации, или скорости роста атипичных клеток.
Может быть также использована стереотаксическая кор-биопсия, то есть биопсия под контролем маммографа, УЗИ или МРТ для взятия нескольких образцов материала из опухоли, находящейся очень глубоко в тканях.
- Гистологическое исследование биоптата + исследование материала на мутации в генах BRCA1 и BRCA2.
В гистологии указывается: Тип рака (карцинома или иной тип); Степень дифференцировки или прогноз развития заболевания.
Так, высокая степень дифференцировки — признак медленно растущего рака, с меньшей вероятностью распространения. Низкодифференцированные опухоли склонны к быстрому распространению. Эти данные важны для назначения лечения после проведения операции.
Дополнительное обследование
В случае, если подтверждается злокачественный характер опухоли молочной железы, пациентке требуется дообследование с целью определения наилучшей стратегии лечения. Во время дополнительного обследования выясняется гормональный статус и стадирование опухоли:
- Исследование гормонального статуса опухоли (рецепторов эстрогена и прогестерона) — в случае повышения этих рецепторов (белков на поверхности клетки), опухоль считается гормонозависимой и к лечению будет добавлена гормонотерапия. Гормонопозитивный рак, как правило, растет медленнее и чаще поддается лечению с помощью гормонотерапии, чем тот, у которого данных рецепторов нет.
- Исследование рецептора HER2/neu — при положительном результате данного теста рассматривается вопрос о назначении таргетированной терапии (трастузумаб/пертузумаб). Уровень HER2 в тесте обозначается как 0, 1+,2+, 3+. Если результат от 0 до 1+, рак
считается HER2‑негативным и таргетные препараты, то есть препараты, действующие очень точно на раковые клетки без поражения соседних тканей, не назначаются.
Если результат теста — 3+, рак считается HER2‑позитивным. Тогда может быть назначен соответствующий таргетный препарат. При результате 2+, статус опухоли HER2 считается неинформативным и пациенту желательно пройти флуоресцентную гибридизацию in-situ (FISH). Этот тест измеряет степень увеличения числа копий ДНК гена HER2 в каждой клетке, но он дороже и продолжительнее по времени. По этой причине иммуногистохимию проводят в первую очередь.
Рак молочной железы: признаки и диагностика
На основании вышеуказанных исследований рак молочной железы делится на 3 типа:
- гормонально-положительный/гормонально-отрицательный;
- HER2‑положительный/HER2‑отрицательный;
- трижды негативный.
Важно помнить: в каждом конкретном случае решение о возможности применения таргетных препаратов принимается индивидуально лечащим врачом.
- ПЭТ/КТ с глюкозой (в некоторых случаях его заменяют на КТ трёх областей + остеосцинтиграфию) — применяется для обнаружения отдалённых метастазов.
Этот метод — комбинация позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии. ПЭТ/КТ точно выявляет расположение метастазов. Это крайне информативный метод в случаях, когда опухоль из молочной железы распространилась на кожу, соседние ткани и в отдаленные органы.
- Биопсия сторожевого лимфоузла — применяется для обнаружения местных метастазов. Эта процедура может быть проведена самостоятельно или во время операции.
Пока пациентка находится под наркозом, хирург удаляет обнаруженные им сторожевые лимфоузлы и отправляет их на исследование. Это повышает точность диагностики, позволяя понять, нужно ли удалять регионарные лимфоузлы или можно ограничиться только удалением опухоли.
- МРТ головного мозга с контрастом — может назначаться при подозрении на метастазирование в головной мозг;
Консультация хирурга-онкомаммолога для принятия решения об операции и способе ее выполнения.
Для пациенток, которые особенно внимательно относятся к лечению своего заболевания, возможно проведение генетических тестов Oncotype DX или MammaPrint. Данные исследования проводятся для расчета риска метастазирования и подбора лечения в соответствии с генетическими параметрами новообразования.
Лечение рака молочной железы
Современное лечение рака молочной железы в клинике европейского уровня в Москве:
- органосохраняющие операции, новейшие методики мастэктомии с одномоментной реконструкцией, удаление сторожевого лимфоузла;
- персонализированная терапия на основе генетического профилирования;
- генетические тесты для оценки риска метастазирования и рецидива рака;
- химиотерапия, иммунотерапия, таргетная терапия с использованием оригинальных препаратов.
Обратитесь за первичной консультацией в Медис. Мы всегда на связи!
Рак молочной железы в настоящее время лечится достаточно успешно и у многих женщин есть шанс на полное излечение или на продление жизни и улучшение ее качества. Современные методы терапии включают: хирургическое лечение, лучевую терапию, химиотерапию, гормонотерапию, таргетную терапию, поддерживающую терапию. Лечение всегда назначается индивидуально врачом-онкологом, зависит от конкретного диагноза и целого комплекса факторов, и может быть комбинированным, когда используется две или более методики.
Местные виды лечения рака молочной железы
Местные виды лечения направлены на удаление образования в молочной железе. Они включают хирургическую операцию и лучевую терапию. Достижения современной медицины позволяют многим пациенткам на ранних стадиях сохранить свою грудь, выполнив щадящую органосохраняющую операцию (лампэктомию или секторальную резекцию). Часть женщин из эстетических соображений отдают предпочтение комбинации органосохраняющей операции и лучевой терапии. Другие выбирают мастэктомию для большей надежности. Одновременно с мастэктомией или через какое-то время после нее по желанию женщины может быть выполнена реконструкция груди для сохранения ее внешнего вида.
Системное лечение онкологии молочной железы
Системное лечение способствует разрушению злокачественных клеток или сдерживанию их распространения. Системные виды лечения включают химиотерапию, гормонотерапию и таргетную терапию.
Если системная лекарственная терапия проводится после операции, она носит название адъювантной. Ее цель — уничтожение раковых клеток, которые могли остаться после операции. Также она является главным способом лечения при метастатическом раке. В определенных ситуациях системная терапия может быть назначена и перед операцией. Это называется неоадъювантная терапия. Ее цель — сократить размеры опухоли так, чтобы ее можно было удалить оперативным способом. В случае успеха такой терапии, операцию можно выполнить женщинам с распространенной опухолью, а тем, кому без этого лечения была показана мастэктомия (удаление груди) — провести органосохраняющую операцию.
Неоадъювантная терапия также позволяет выяснить, как опухоль отвечает на конкретные виды лечения (химиотерапия, гормонотерапия, таргетная терапия), если они будут необходимы после операции.
Вопрос о тактике дальнейшего лечения решается лечащим врачом на основании результатов полного диагностического обследования. Для этого доктор определяет стадию заболевания. Глобально, стадии рака молочной железы можно разделить на операбельные (протоковая карцинома in situ, I–II стадии, стадия IIIA и операбельная стадия IIIC) и неоперабельные (стадия IIIB, неоперабельная стадия IIIC, воспалительный рак молочной железы, рецидивирующий рак молочной железы и метастатический рак молочной железы).
Лечение операбельной стадии рака молочной железы
Лечение данных стадий начинают с хирургической операции: удаления опухоли с сохранением молочной железы или мастэктомии (частичного или полного удаления молочной железы).
На ранних стадиях заболевания лечение может ограничиться только операцией или в дополнение небольшим курсом лучевой терапии после операции (в обоих случаях также врачом рассматривается вопрос о лекарственной терапии тамоксифеном). На более поздних стадиях заболевания проводится полный курс послеоперационной лучевой терапии, а также лекарственная терапия.
Лекарственная терапия в таких случаях зависит от гормонального и рецепторного статуса рака молочной железы.
В зависимости от типа опухоли может проводиться:
- химиотерапия;
- гормонотерапия;
- таргетная терапия;
- комбинации вышеуказанных лекарственных методов лечения.
В лечении применяются только оригинальные препараты, эффективность которых обеспечивается их высоким качеством и точным соблюдением протоколов их введения. Параллельно врач проводит терапию для предупреждения или лечения побочных эффектов.
Как лечить неоперабельную опухоль молочной железы
В лечении неоперабельных стадий рака молочной железы основными методами являются: лучевая терапия, химиотерапия, таргетная терапия, гормонотерапия и их комбинации.
- Для определения тактики лечения неоперабельной стадии необходима консультация онколога;
- Важно помнить, что при корректно подобранной терапии неоперабельных стадий рака молочной железы и правильном её проведении, в дальнейшем может рассматриваться оперативное лечение (которое улучшит прогноз заболевания).
Локальная операбельная стадия рака молочной железы
Основным методом лечения данной стадии является хирургическая операция.
Типы рака груди
Хирургическая операция
Возможны следующие варианты оперативного лечения:
- Органосохраняющая операция (лампэктомия) с биопсией сторожевого узла.
Также, при положительном результате биопсии сторожевого узла, проводится лимфодиссекция (удаление подмышечных лимфоузлов).
- Модифицированная радикальная мастэктомия — удаление всей молочной железы и подмышечная диссекция.
Реконструктивная операция может проводиться сразу после мастэктомии или в виде отдельной операции. Во время этой операции также проводится биопсия сторожевого лимфоузла.
Лучевая терапия
После хирургического лечения часто назначается послеоперационная лучевая терапия. Показания к ее применению зависят от типа проведенной операции. Наиболее часто лучевая терапия назначается после органосохраняющей операции.
В данном случае риск рецидива заболевания считается довольно высоким даже при отрицательном результате биопсии сторожевого лимфоузла. Поэтому лучевая терапия необходима для удаления возможных остатков злокачественной ткани.
После мастэктомии (полного удаления молочной железы) показана лучевая терапия в случае, если злокачественный процесс был распространён на 4 и более лимфоузлов. Если было затронуто от 1 до 3‑х лимфоузлов или в них не было обнаружено злокачественных клеток, то решение о проведении лучевой терапии принимается лечащим врачом индивидуально.
Лекарственная терапия
Помимо операции и лучевой терапии на данной стадии возможно проведение послеоперационной лекарственной терапии. Тип лекарственной терапии зависит от нескольких факторов: стадии, гистологического диагноза, молекулярного статуса опухоли. В зависимости от вышеуказанных факторов может быть назначена терапия Тамоксифеном, ингибиторами ароматазы (например, Летрозолом), лекарственное подавление функции яичников и химиотерапия.
В отдельных случаях медикаментозная терапия может проводиться перед операцией для уменьшения объема опухоли и более удачного исхода хирургического лечения:
- Варианты предоперационной лекарственной терапии включают химиотерапию, таргетную терапию, гормонотерапию;
- Решение о предоперационной лекарственной терапии принимается лечащим врачом индивидуально в каждом случае.
Лечение локально прогрессирующего и воспалительного рака молочной железы
На данной стадии применяется комбинация нескольких методов лечения. Хирургическая операция является основным методом лечения в данном случае. В зависимости от результатов биопсии выполняется либо органосохраняющая операция, либо радикальная мастэктомия (удаление молочной железы). В обоих случаях производится удаление подмышечных лимфоузлов.
Химиотерапия проводится перед и/или после хирургического лечения. Стандартным считается назначение химиотерапии после хирургического удаления опухоли. В некоторых случаях может назначаться предоперационная химиотерапия для уменьшения объема опухоли перед хирургическим удалением.
Лучевая терапия проводится после оперативного лечения. Чаще всего лучевая терапия показана пациенткам с хорошим ответом на предоперационную химиотерапию.
Гормональная терапия показана после хирургического лечения. Назначается, если в опухоли была обнаружена экспрессия эстрогеновых рецепторов или рецепторный статус опухоли неизвестен.
Лечение локального рецидива
Локальный рецидив рака молочной железы может возникнуть в самой ткани молочной железы, в стенке грудной клетки или в близлежащих лимфатических узлах.
- Лекарственная терапия
Лекарственный метод является основным в данном случае. При возникновении локального рецидива рака молочной железы назначается химиотерапия. Гормонотерапия применяется при гормонозависимых новообразованиях (положительных по рецепторам эстрогена). Для пациенток с положительным тестом на маркер HER2/neu применяется таргетная терапия — трастузумаб (Герцептин).
- Лучевая терапия
Наряду с химиотерапией и гормонотерапией в определенных случаях применяется лучевая терапия.
- Хирургическая операция
В случаях, когда начальным методом лечения рака молочной железы была выбрана органосохраняющая операция и после этого возник локальный рецидив, должен рассматриваться вопрос о хирургическом лечении — тотальной мастэктомии.
Лечение метастатического рака молочной железы
При данной стадии рака молочной железы метастазы распространяются в отдалённые органы. Существует несколько вариантов лечения, зависящих от различных факторов.
Гормонотерапия
У женщин в постменопаузе с первично диагностированным метастатическим раком молочной железы и положительным или неизвестным статусом гормональных рецепторов могут быть назначены:
- Тамоксифен;
- Ингибиторы ароматаз (например, Летрозол);
- Иногда применяется терапия ингибиторами циклин-зависимых киназ (например, рибоциклиб).
У женщин в предменопаузе с первично диагностированным метастатическим раком молочной железы и положительным статусом гормональных рецепторов могут быть назначены:
- Тамоксифен, агонист ЛГРГ или их сочетание;
- Терапия ингибиторами циклин-зависимых киназ (например, рибоциклиб).
При распространении метастазов только в костные или мягкие ткани, положительном или неизвестном статусе гормональных рецепторов и предшествующей терапии тамоксифеном, назначается:
- Терапия ингибиторами ароматаз (например, летрозол);
- Другие виды гормонотерапии (мегестрол, терапия эстрогенами и андрогенами);
- Антиэстрогенная терапия — фулвестрант (Фазлодекс).
Таргетная терапия
При положительном статусе гормональных рецепторов и отсутствии ответа на другие типы лечения может применяется:
- Трастузумаб, пертузумаб и др.;
- Кадсила (трастузумаб эмтанзин);
- Терапия ингибиторами циклин-зависимых киназ (например, рибоциклиб), которая может комбинироваться с гормонотерапией.
При HER2/neu-позитивном метастатическом раке молочной железы может применяться:
- Трастузумаб (Герцептин), пертузумаб (Перьета), трастузумаб эмтанзин (Кадсила) и др.
У пациенток с HER2/neu-негативным раком молочной железы с мутациями BRCA1 и BRCA2, которые проходили лечение химиотерапией, может быть назначена таргетная терапия PARP-ингибиторами (олапариб или талазопариб).
Химиотерапия и иммунотерапия
Химиотерапия назначается при метастатическом раке молочной железы с негативным статусом гормональных рецепторов в случае отсутствия ответа на гормонотерапию. Если метастатический рак молочной железы является гормононезависимым и HER2/neu-негативным, может назначаться сочетание химиотерапии и иммунотерапии — атезолизумаб (Тецентрик).
Хирургия и лучевая терапия
На данной стадии хирургическое лечение может включать как тотальную мастэктомию (при наличии очагов в молочной железе), так и удаление отдельных метастазов (например, в головном или спинном мозге, легких). Лучевая терапия может применяться после
хирургического лечения или как основной метод лечения метастазов (в костях, головном и спинном мозге и др.).
Лечение протоковой карциномы in situ
Для лечения протоковой карциномы in situ, как наиболее ранней стадии развития рака молочной железы, главным методом лечения является хирургический.
Возможны 2 варианта:
- Органосохраняющая операция с последующей лучевой терапией. Также возможно назначение тамоксифена;
- Радикальная мастэктомия с/без приёма тамоксифена. Одновременно с мастэктомией возможно выполнение реконструктивной операции для сохранения внешнего вида груди.
Лучевая терапия может применяться в отдельных случаях.
Читайте медблог клиники доктора Аронова, делитесь публикациями в социальных сетях, задавайте вопросы в комментариях. Так вы поможете нашему блогу развиваться. По всем вопросам, специалисты Медис всегда на связи!
