Рак желудка. Персонализированная тактика лечения!

Чтобы определиться с верной стратегией лечения рака желудка, необходима комплексная современная диагностика. В онкологической клинике она занимает не более 3–4 дней и проводится на новейшем оборудовании ведущими экспертами, проходившими обучение за рубежом. Кроме того, любой пациент может получить “второе мнение” известных специалистов из крупных клиник Европы, США, Израиля для уточнения своего диагноза. Сочетание высокого профессионализма сотрудников клиники и передовых технологий позволяет не допустить ошибок в диагностике, поставить верный диагноз, и затем назначить индивидуальное и грамотное лечение, эффективное для конкретного пациента.

Диагностика рака желудка

Диагностика рака желудка может состоять из следующих мероприятий:

Прием ведущего онколога, сбор анамнеза, физикальный осмотр

Диагностика при подозрении на рак желудка начинается с приема врача гастроэнтеролога-онколога и тщательного сбора анамнеза, включая семейный: были ли проблемы с питанием, вздутие живота, боли в области желудка, страдали ли ближайшие родственники раком желудка и др. Физическое обследование, включающее пальпацию эпигастральной области, дает врачу информацию об общем состоянии здоровья, вероятности злокачественной опухоли и других проблем со здоровьем.

Лабораторная диагностика

При подозрении на рак желудка назначаются базовые исследования крови и мочи. По анализу крови исключается анемия, которая может свидетельствовать о желудочном кровотечении. Назначается также анализ кала на скрытую кровь, чтобы исключить кровотечение в области кишечника.

Эзофагогастродуоденоскопия

Это эндоскопическое обследование является основным методом, используемым для выявления рака желудка. Оно проводится с помощью специального тонкого гибкого эндоскопа, оснащенного маленькой видеокамерой. Через рот эндоскоп вводится в пищевод и далее в желудок до начала 12‑перстной кишки. При обнаружении подозрительных участков сразу берутся образцы тканей (биопсия) — с помощью инструментов, пропущенных через эндоскоп.

Перед проведением эзофагогастродуоденоскопии пациент принимает препарат, снимающий чувствительность в области гортани, чтобы подавить рвотный рефлекс. По желанию пациента это обследование может проводиться под наркозом.

Эндоскопическое УЗИ

Эндоскопическое УЗИ — это метод обследования, при котором в полость пищевода и желудка вводится прибор эндоскоп, оснащенный УЗИ-датчиком. Это обследование позволяет оценить размер опухоли, степень ее прорастания в стенки желудка и окружающие ткани, а также состояние лимфатических узлов. В отличие от внешнего УЗИ брюшной полости эндоскопическое УЗИ дает гораздо более четкую и детальную картину заболевания. Кроме этого, эндоскопическое УЗИ используется при проведении биопсии — для контроля введения иглы и забора тканей.

Рентген желудка с барием

Это рентгеновское исследование внутренней оболочки пищевода, желудка и начального отдела тонкого кишечника. Пациент выпивает меловой раствор, содержащий барий, который покрывает слизистые оболочки, после чего выполняется серия рентгеновских снимков.

Исследование проводится в тех случаях, когда эндоскопия невозможна или не показательна. Например, при подозрении на особо агрессивные диффузные формы рака желудка — пластический линит — эндоскопическая биопсия может дать ложноотрицательный результат, потому что она берет образцы тканей с поверхности слизистой, а эти типы рака имеют свойство прорастать глубоко в стенки желудка.

Биопсия опухоли желудка

Биопсия — это забор образца ткани опухоли для последующего лабораторного исследования и постановки диагноза. Без данных биопсии диагноз рака желудка не может быть поставлен. Чаще всего биопсию проводят во время эндоскопического обследования, но если опухоль находится глубоко в стенке желудка, биопсию берут под контролем эндоскопического УЗИ, а иглу вводят чрескожно со стороны брюшной стенки. Для получения достоверного результата биопсию берут не из одной точки, а из нескольких областей: у края и основания язвы. Это повышает точность результатов до 98 %.

Анализ ткани опухоли

Это специальное лабораторное исследование определяет тип клеток, образующих опухоль, степень их злокачественности, биологические особенности. Важным является анализ на HER2‑статус клеток — это наличие повышенного количества белка HER2, стимулирующего аномальный рост клеток. Анализ на HER2‑статус может проводиться двумя методами: иммуногистохимический анализ и более чувствительный FISH-тест, который назначается, если данные иммуногистохимии недостаточно ясны.

КТ/МРТ желудка и органов брюшной полости

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография — методы визуальной диагностики, использующие рентгеновское излучение (КТ) или магнитные поля (МРТ) для получения детальных изображений мягких тканей. Эти исследования показывают размер опухоли, степень ее прорастания в стенки желудка и окружающие ткани, а также состояние близлежащих органов: печени, поджелудочной железы, лимфатических узлов.

ПЭТ/КТ с глюкозой

Позитронно-эмиссионная томография — это самое точное обследование тела на предмет наличия и локализации отдаленных метастазов. Перед исследованием пациенту вводится раствор радиоактивной глюкозы, после чего выполняется сканирование всего тела. Места наиболее сильного скопления контраста свидетельствуют о наличии патологического опухолевого очага.

Общая информация о лечении

Рак желудка относится к наиболее коварным видам онкологических заболеваний, поскольку имеет свойство длительно протекать бессимптомно. Предраковые изменения в слизистой оболочке желудка могут начаться за несколько лет до того, как собственно раковая опухоль начнет расти. Рак желудка чаще всего поражает пожилых людей в возрасте от 65 лет, но сегодня он нередко встречается и у молодых людей 30+.

Злокачественные опухоли могут поражать различные отделы желудка, вызывая различную симптоматику и требуя различных подходов к лечению. Рак желудка — довольно тяжелое и агрессивное заболевание, но его очень важно диагностировать и начать лечить вовремя. Тогда современные методы терапии способны остановить его или перевести в хроническое состояние, значительно продлив жизнь пациента и повысив ее качество.

Протокол лечения рака желудка зависит от локализации опухоли, стадии и, самое важное, от ее биологических особенностей по данным биопсии.

Хирургическое лечение операбельного рака желудка

Существует 3 основных варианта хирургического лечения операбельного рака желудка:

• Эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка

Это неинвазивный и безопасный метод удаления опухоли с помощью эндоскопа на 0 и иногда I стадиях рака. По сути удаление опухоли в данном случае совмещается с биопсией. Такой способ применяется только при небольших и не агрессивных опухолях, которые еще не проросли в стенки желудка. Удаленный материал отправляется на анализ, после чего принимается решение о дальнейшей схеме лечения.

• Частичная гастрэктомия

Заключается в удалении пораженной части желудка, обычно около ⅔ всего объема органа. Частичное удаление желудка возможно только на начальных стадиях при условии, что опухоль низко- или средне агрессивная. При частичной гастрэктомии хирург соединяет оставшуюся часть желудка с пищеводом или 12‑перстной кишкой.

• Полная гастрэктомия

Это тотальное удаление всего желудка, после чего формируется искусственный желудок из части тонкого кишечника. Одновременно проводится резекция близлежащих лимфоузлов, если они поражены раковыми клетками. Гастрэктомия может проводиться как открытым способом, так и лапароскопически.

Если это возможно, предпочтение отдается лапароскопическому методу без разрезов, как более щадящему для пациента. Лапароскопия снижает риски послеоперационных осложнений, делает более быстрым и мягким восстановительный период. Однако при обширном поражении органов брюшной полости и большом размере опухоли операция проводится открытым способом.

Паллиативная хирургия при неоперабельном раке желудка

Если рак желудка обнаружен на поздней стадии, операция проводится только в паллиативных целях, то есть для уменьшения неприятных симптомов.

Существует несколько вариантов:

• Частичная гастрэктомия — удаление части желудка с опухолью может помочь в устранении таких проблем, как кровотечение, боль или непроходимость желудка. Полная гастрэктомия на 4 стадии проводится редко.
• Шунтирование желудка — операция, которая проводится при непроходимости в нижней части желудка: тонкий кишечник подшивается к верхней части желудка в обход опухоли. Это позволяет пациенту питаться самостоятельно.
• Стентирование желудка — еще один вариант решения проблемы непроходимости желудка. В этом случае устанавливается стент — специальная полая трубка, через которую будет проходить пища.

При опухолях верхнего (проксимального) желудка стент располагается на стыке пищевода и желудка. При опухолях в нижней (дистальной) части желудка стент располагается на стыке желудка и 12‑перстной кишки.

• Гастростомия — установка специальной трубки через переднюю брюшную стенку с целью кормления пациента, который не может принимать пищу через рот.

Лучевая терапия при раке желудка

Лучевая терапия при раке желудка не используется как самостоятельный вид лечения и чаще всего применяется в качестве паллиативного метода лечения в комплексе с химиотерапией. Связано это с тем, что железистый эпителий желудка малочувствителен к облучению. Лучевую терапию иногда используют для уменьшения интенсивности болей при метастазах рака желудка в кости.

Пациента ждет консультация радиотерапевта, который, исходя из всей имеющейся информации, составит нужный протокол лучевой терапии, а затем проведет его. Инновационная аппаратура обеспечивает наиболее точное поражение злокачественного образования с минимальным воздействием на здоровые ткани человека.

Химиотерапия

Цель химиотерапии при раке желудка — уничтожить раковые клетки, оставшиеся после операции, замедлить рост опухоли или уменьшить симптомы, связанные с раком. На поздних стадиях химиотерапия может назначаться до операции с целью уменьшения опухоли. Чаще всего для лечения рака желудка химиотерапия назначается в комплексе с лучевой, таргетной и/или иммунной терапией, это значительно повышает эффективность назначенного лечения.

Таргетная терапия

Таргетная (прицельная, от англ. target — мишень) терапия рака желудка — это лечение препаратами, которые нацелены на клетки, имеющие повышенную экспрессию белка HER2. Такой тип рака называется HER2‑положительным. Для лечения данного типа рака желудка кроме химиотерапии назначается курс таргетной терапии препаратом Трастузумаб (Герцептин).

Другой таргетный препарат Рамуцирумаб (Цирамза) прекращает ангиогенез — создание новых кровеносных сосудов в тканях опухоли, что сдерживает ее рост.

Иммунная терапия

Иммунотерапия активирует собственные защитные силы иммунитета для борьбы с раковыми клетками. Для лечения рака желудка разработано несколько иммунологических препаратов, действующих как самостоятельно, так и в комплексе с химиотерапией, повышая ее эффективность. Это препараты, содержащие моноклональные антитела, которые блокируют рецепторы роста раковой клетки или повреждают структуру ее ДНК. Иммунная терапия применяется чаще всего на III–IV стадиях заболевания при неэффективности лечения первой линии (химиотерапии).

Вспомогательная терапия

Сам рак и его лечение могут вызвать немало физических, психологических трудностей и побочных эффектов, которые нуждаются в симптоматической терапии для облегчения состояния пациента и улучшения качества его жизни. Эта терапия может включать средства, купирующие боль, снимающие неприятные ощущения, способствующие улучшению самочувствия.

Могут быть назначены препараты от тошноты, специальная диета, способствующая поддержанию аппетита и укреплению защитных сил организма. Еще до начала лечения врач должен назначить профилактические меры для того, чтобы пациент как можно мягче прошел курсы лечения. Также не стоит пренебрегать профессиональной психологической помощью, которая может нормализовать эмоциональное состояние и содействовать улучшению прогноза заболевания.

Рак желудка. Лечение стадии 0 (карциномы in situ)

Рак желудка на начальной стадии называется карциномой in situ и обнаруживается только на поверхности эпителия, не распространяясь во внутренние слои желудка. К сожалению, на этом этапе опухоль обнаруживается крайне редко при профилактических обследованиях. Но будучи вовремя и рано диагностированным, рак желудка полностью излечим без применения многочисленных и дорогостоящих методик. Основное лечение — операция. Химио- и лучевая терапия не назначаются. В зависимости от типа опухоли по результатам биопсии оперативное лечение может быть эндоскопическим или радикальным.

Эндоскопическая хирургия рака желудка

Это минимально инвазивные операции, которые проводятся с помощью гибкого эндоскопа с доступом через рот и пищевод, без разрезов. Такие вмешательства наиболее безопасны, несут минимальный риск осложнений и легко переносятся пациентами.

Полная или частичная гастрэктомия

Полное или частичное удаление желудка с резекцией близлежащих лимфоузлов при необходимости. Выбор объема операции зависит от того, в каком отделе желудка расположена опухоль, насколько она агрессивна и склонна к рецидивам. Полная гастрэктомия показана в случаях, если по результатам анализов опухоль очень агрессивна, несмотря на то, что на стадии 0 она еще очень мала.

Восстановление после гастрэктомии

После операции пациенту предстоит пройти непростой период реабилитации. В течение первых дней может наблюдаться тошнота, рвота, которые со временем постепенно проходят. Первичный восстановительный период обычно занимает около 7–10 дней. После операции прием пищи должен производиться небольшими порциями в равные короткие промежутки времени, нельзя допускать голодания или переедания. Если пища попадает в тонкий кишечник слишком быстро, человек может испытывать головокружение, тошноту, рвоту, диарею. Важно точно соблюдать все рекомендации лечащего врача и специальную диету.

Рак желудка. Лечение стадии I

На подстадии IA опухоль проросла во внутренние слои стенки желудка, но лимфоузлы не поражены раковыми клетками. На подстадии IB раковые клетки распространились во внутренние слои стенки желудка и на 1–2 ближайших лимфатических узла. Может начаться прорастание опухоли во внешние мышечные слои желудка.

Пятилетняя выживаемость у пациентов с I стадией составляет 88–94 %, из них 70 % полностью выздоравливают после прохождения адекватного современного лечения.

ПОДСТАДИЯ IA

Хирургическая операция

Пациентов с раком желудка стадии IА лечат, в первую очередь, радикальными хирургическими методами.

• Полная или частичная гастрэктомия

Выполняется полное или частичное удаление желудка с резекцией близлежащих лимфоузлов при необходимости. Выбор объема операции зависит от того, в каком отделе желудка расположена опухоль, насколько она агрессивна и склонна к рецидивам. Полная гастрэктомия показана в случаях, когда по результатам анализов опухоль очень агрессивна и способна к быстрому распространению.

ПОДСТАДИЯ IВ

Дооперационная (неоадъювантная) химиотерапия

Проводится для уменьшения размера опухоли и сокращения объема выполняемой впоследствии операции. Для лечения рака желудка используются следующие препараты (в монотерапии или комбинации): 5‑FU (Фторурацил), часто назначаемый вместе с Лейковорином (фолиевая кислота), Капецитабин, Карбоплатин, Цисплатин, Доцетаксел, Эпирубицин, Иринотекан, Оксалиплатин, Паклитаксел, Трифлуридин и Типирацил.

Один из действенных вариантов лечения —  полная или частичная гастрэктомия.

Послеоперационная (адъювантная) химиотерапия

Проводится в целях уничтожения возможных оставшихся в организме раковых клеток и для избежания рецидивов заболевания. Конкретные препараты, дозировки и количество курсов назначаются индивидуально лечащим врачом.

Восстановление после гастрэктомии

После операции пациенту предстоит пройти непростой период реабилитации. В течение первых дней может наблюдаться тошнота, рвота, которые со временем постепенно проходят. Первичный восстановительный период обычно занимает около 7–10 дней. После операции прием пищи должен производиться небольшими порциями в равные короткие промежутки времени, нельзя допускать голодания или переедания. Если пища попадает в тонкий кишечник слишком быстро, человек может испытывать головокружение, тошноту, рвоту, диарею. Важно точно соблюдать все рекомендации лечащего врача и специальную диету.

Лечение стадии II рака желудка

На подстадии IIA рак прорастает во внутренний слой стенки желудка и распространяется на 3–6 ближайших лимфатических узлов. Также опухоль может прорасти в соединительную ткань вне желудка.

На подстадии IIB рак желудка пророс во внутренние слои стенки желудка и распространился на 7–15 ближайших лимфатических узлов. У пациентов с раком желудка II стадии пятилетняя выживаемость составляет 68–82 %, из них 48–50 % полностью выздоравливают при условии получения современного грамотного лечения.

Хирургическая операция

Основным видом лечения рака желудка II стадии является операция по удалению всего желудка или его части (полная или частичная гастрэктомия), сальника и близлежащих лимфатических узлов. Выбор объема операции зависит от того, в каком отделе желудка расположена опухоль, насколько она агрессивна и склонна к рецидивам. Полная гастрэктомия показана в случаях, когда по результатам анализов опухоль очень агрессивна и способна к быстрому распространению.

Дооперационная (неоадъювантная) химиотерапия

Очень часто на этой стадии перед операцией проводят курс химиотерапии, чтобы уменьшить опухоль и, соответственно, объем удаляемых впоследствии во время гастрэктомии тканей.

Могут быть применены следующие препараты:

• Эпирубицин, Цисплатин и 5‑FU;
• Доцетаксел или Паклитаксел плюс 5‑ФУ или Капецитабин;
• Цисплатин плюс 5‑ФУ или Капецитабин;
• Паклитаксел и Карбоплатин;
• Оксалиплатин, Лейковорин и Иринотекан.

Системная химиотерапия

Такие же схемы химиотерапии назначаются пожилым или ослабленным пациентам в качестве основного лечения, когда проведение операции невозможно.

Лучевая терапия

Может быть назначена в комплексе с химиотерапией для достижения лучшего лечебного эффекта. Решение о том, какая комбинация методик показана конкретному пациенту, принимается совместно консилиумом врачей.

Лечение стадии III рака желудка

На подстадии IIIA рак желудка прорастает во внешние мышечные слои стенок органа, распространяется на 7–15 лимфатических узлов. Также опухоль может прорасти в ближайшие органы, но в этом случае без поражения лимфоузлов.

Подстадия IIIB характеризуется поражением 16 и более лимфоузлов, прорастанием раковых клеток в ближайшие органы. На подстадии IIIС опухоль прорастает в соединительные ткани и органы вне желудка и поражает одновременно 7 и более лимфоузлов.

У пациентов с раком желудка III стадии пятилетняя выживаемость составляет 18–54 % в зависимости от подстадии, из них около 26 % полностью выздоравливают при условии своевременного и адекватного лечения

1. Хирургическая операция

Полная гастрэктомия (удаление всего желудка) является основным методом лечения пациентов с этой стадией заболевания. Также удаляется сальник и близлежащие лимфатические узлы. Хирургическая операция возможна в случае отсутствия инвазии опухоли в крупные сосудистые структуры.

2. Дооперационная (неоадъювантная) химиотерапия

Если опухоль большая или глубоко проросла в стенки желудка и окружающие ткани, перед операцией проводится неоадъювантная химиотерапия для того, чтобы уменьшить размер опухоли и, соответственно, объем последующей операции.

Могут быть применены следующие препараты:

• Эпирубицин, Цисплатин и 5‑FU;
• Доцетаксел или Паклитаксел плюс 5‑ФУ или Капецитабин;
• Цисплатин плюс 5‑ФУ или Капецитабин;
• Паклитаксел и Карбоплатин;
• Оксалиплатин, Лейковорин и Иринотекан.

3. Послеоперационная (адъювантная) химиотерапия с лучевой терапией

После операции химиотерапия может быть продолжена, а также дополнена лучевой терапией. В комбинации с радиотерапией может быть назначен один препарат — 5‑FU или Капецитабин.

Рак желудка. Лечение стадии IV

Рак желудка этой стадии характеризуется опухолью любого размера, а также наличием метастазов в отдаленных частях тела и лимфоузлах в дополнение к области вокруг желудка.

У пациентов с раком желудка IV стадии пятилетняя выживаемость составляет около 5%, а 10-летняя выживаемость составляет 2,3 %. Именно на этой стадии происходит выявление большинства случаев рака желудка (80%).

Лечение рака желудка IV стадии носит паллиативный характер и направлено на облегчение симптомов и улучшение состояния и качества жизни пациента. Многочисленные исследования показывают, что при системном лечении возможна как более длительная выживаемость, так и достойное качество жизни.

1. Хирургическая операция

Хирургическая помощь включает гастрэктомию, шунтирование или стентирование желудка, чтобы восстановить способность пациента принимать пищу самостоятельно, а также остановить внутреннее кровотечение. При выборе методов врачи ориентируются на имеющиеся симптомы, размеры опухоли, возраст и общее состояние пациента.

• Частичная гастрэктомия

Удаление части желудка с опухолью может помочь в устранении таких проблем, как кровотечение, боль или непроходимость желудка. Полная гастрэктомия на IV стадии проводится редко.

• Гастростомия

В ряде случаев устанавливается зонд, доставляющий жидкую пищу в тонкую кишку (назоеюнальный зонд), через который осуществляется кормление пациента, или хирургическим путем формируется стома — отверстие, выводящее просвет тонкой кишки на брюшную стенку, через которое больной также получает специальное питание.

• Стентирование

Стентирование просвета желудка – одна из наиболее современных технологий для устранения непроходимости желудка в паллиативной онкологии. В просвет органа эндоскопическим зондом вводится специальное трубчатое устройство, которое затем расправляется самостоятельно, создавая каркас для сохранения просвета. Размер стента подбирается индивидуально с учетом размера и длины опухоли. Манипуляцию проводят хирурги-онкологи совместно с эндоскопистами. Стентирование позволяет снизить риск прогрессирования непроходимости и избежать формирования кишечных стом.

• Шунтирование

Во время шунтирования хирург подшивает часть желудка над местом непроходимости к тонкому кишечнику. Это позволяет пище беспрепятственно продвигаться по ЖКТ.

2. Лучевая терапия

Альтернативой операции в случае непроходимости может быть внутренняя лучевая терапия, когда источник излучения помещается на конце гибкого эндоскопа в желудок. Это также позволяет уменьшить боли и остановить желудочное кровотечение.

3. Химиотерапия

Для лечения распространенного рака желудка назначаются следующие протоколы и комбинации химиопрепаратов:

• Протокол ECF (Эпирубицин, Цисплатин и 5-FU)
• DCF (Доцетаксел, Цисплатин и 5-FU)
• Иринотекан плюс Цисплатин
• Иринотекан плюс 5-ФУ или Капецитабин
• Оксалиплатин плюс 5-ФУ или Капецитабин

4. Таргетная и иммунная терапия

На IV стадии при метастатическом раке в дополнение к химиотерапии назначается таргетная и иммунная терапия, если опухолевые клетки чувствительны к этим препаратам по результатам биопсии. В этом случае рекомендованы такие таргетные средства, как Трастузумаб (Герцептин) или Рамуцирумаб (Цирамза). Также может быть назначен иммунный препарат Пембролизумаб (Кейтруда). Все эти новейшие препараты доказали свою эффективность в многочисленных клинических испытаниях.

Таргетная и иммунная терапия назначается в виде подкожных инъекций или внутривенно 1 раз в 2–3 недели.