Рассмотрим побочные эффекты при лечении рака на примере конкретных случаев: первый, осложнения в полости рта при раке, включая мукозит. Сухость во рту и боль, могут быть распространенным побочным эффектом лечения, и понимание пациентом и медперсоналом этого играют важную роль в их выявлении, чтобы своевременно оказать им помощь.
Осложнения в полости рта при раке
Мы побеседовали с доктором Александром Ароновым, руководителем клиники Медис, специалистом по побочным проблемам рака, чтобы узнать больше о распространенных эффектах лечения рака в полости рта и о том, как пациентам справиться с ними.
Впрочем, может потребоваться направление к оральному специалисту.
Какова роль пациента или его представителя в лечении осложнений в полости рта у пациентов с раком?
Осложнения в полости рта, вызванные лечением рака, встречаются часто и затрагивают около 80 % пациентов, причем с любым видом заболевания. Некоторые таргетные препараты ассоциируются с той или иной токсичностью в полости рта, будь то мукозит, сухость во рту или новые формы токсичности, которые влияют на слизистую оболочку полости рта. Как правило, врачи называют их «стоматитом». Но стоматит — это общий термин.
Александр Аронов. Фото: Сергей Мостовщиков
Рекомендуем прочитать интервью доктора изданию «Новая Газета»: О врачебной этике, эстетике и тайне
Существуют различные виды токсичности, от стоматита, связанного с ингибитором mTOR, до побочных явлений, связанных с иммунотерапией, и все они проявляются в полости рта по-разному. И участие пациента в лечении осложнений в полости рта при лечении рака имеет огромное значение.
Улучшение работы специалистов по уходу за полостью рта пациентов с онкологическими заболеваниями зависит и от пациента и имеет свои преимущества: все должны не только обладать достаточными знаниями, но и быть осведомленными в вопросах выявления ранних признаков и симптомов токсического поражения полости рта и, соответственно, принимать профилактические меры и взаимодействовать со спецами по уходу за полостью рта.
Вы упомянули о повышении осведомленности пациентов и специалистов по уходу и медпомощи-онкологов.
Это связано с тем, что тема гигиены полости рта не обсуждается с пациентами или существует пробел в знаниях в этой области?
У нас есть знания о гигиене полости рта и здоровье зубов пациентов. Но существует потребность в повышении осведомленности и просвещении относительно осложнений в полости рта после лечения рака. Каждый пациент, находящийся в больнице на лечении рака или амбулаторно получающий химиотерапию или облучение, должен быть проинструктирован о необходимости соблюдать гигиену полости рта, регулярно посещать стоматолога, когда это разрешено и возможно, в зависимости от состояния здоровья всей системы организма в целом. Это первый шаг к улучшению здоровья зубов.
Существуют и другие осложнения в полости рта, связанные с лечением рака, в том числе различные виды заболеваний слизистой оболочки, которые могут быть выявлены специалистами на начальном этапе. Поэтому я думаю, что в плане лечения ожидается паллиативная помощь, направленная на снятие боли при некоторых из этих поражений, но также возможность направить пациента при необходимости к специалисту по заболеваниям полости рта. Мы специализируемся именно на побочных проблемах заболеваниях и осложнениях после лечения рака.
Почему пациентам с онкологическими заболеваниями важно поддерживать здоровье полости рта?
Почему пациентам с онкологическими заболеваниями важно поддерживать здоровье полости рта?Здесь есть разные аспекты. Один из них заключается в том, что у пациентов с онкологическими заболеваниями может быть ослаблен иммунитет. Если пациент подвержен риску развития зубной или одонтогенной инфекции при плохом состоянии полости рта, он также подвержен риску развития вторичных системных инфекций.
Состояние полости рта строго связано со здоровьем всей системы организма. Так, например, перед трансплантацией костного мозга пациент должен посетить стоматолога, чтобы убедиться, что все стоматологические патологии устранены до трансплантации. Точно так же пациенты, ожидающие лучевой терапии головы и шеи, и пациенты, ожидающие приема костномодифицирующих препаратов, посещают стоматолога перед началом лечения рака. Это две группы пациентов с онкологическими заболеваниями, которые должны быть осмотрены — чтобы свести к минимуму риск вторичных осложнений во время приема химиотерапии или облучения.
Что делать пациентам, если они видят, что происходит что-то из этого?
Осложнения могут быть вторичными по отношению к химиотерапии или лучевой терапии, они могут поражать слюнные железы, слизистую оболочку или зубы. Первый шаг — определить, что является причиной осложнений в полости рта. Это химиотерапия? Новый препарат, который принимает пациент? Это из-за облучения? Ведь лечение зависит от типа осложнения.
Стоит также отметить, что пациенты, перенесшие трансплантацию костного мозга, могут быть подвержены риску развития острой или хронической болезни «трансплантат против хозяина», лечение которой полностью отличается от лечения мукозита, вызванного химиотоксическими препаратами. В целом, выявление ранних признаков и симптомов обычно приводит к улучшению ухода и лечения таких пациентов.
Боль часто беспокоит наших пациентов. Поэтому контроль над болью и осложнениями может привести к улучшению качества жизни в целом, а затем к возможности связаться со своим врачом получить направление к специалисту для лечения осложнений в полости рта, вызванных химиотерапией или облучением.
Если говорить о сухости во рту, на которую часто жалуются пациенты, получающие противораковую терапию, то существуют безрецептурные увлажняющие средства, которые можно давать пациентам.
Если у пациента наблюдается сухость во рту, он также подвержен повышенному риску развития кариеса и вторичных грибковых инфекций. Для таких пациентов очень важно поддерживать хорошую гигиену полости рта во время и после лечения рака. Поэтому пациент сам может многое сделать, чтобы помочь хотя бы выявить и минимизировать токсические эффекты в начале лечения. В конечном счете, таким пациентам также полезно получить консультацию.
Что бы вы посоветовали онкологическим пациентам в отношении лечения этих осложнений?
В первую очередь необходимо оценить состояние полости, проведя осмотр всех областей рта. Осмотр полости рта занимает около 1-2 минут: осмотрите губы, слизистую оболочку губ, десны, буккальную слизистую, дно полости рта, язык, твердое и мягкое нёбо.
Некоторые осложнения обычно затрагивают один тип слизистой оболочки полости рта, а другие — другой. Приведу практический пример. Инфекция HSV у пациента с ослабленным иммунитетом и раком может поразить любую область полости рта. Язвы, которые могут возникнуть, например, после приема ингибиторов mTOR — стоматита — обычно поражают некератинизированную слизистую, то есть боковые стороны языка, внутреннюю поверхность щек, но обычно не затрагивают твердое небо или десны. Поэтому, даже если различать эти два заболевания, это может помочь выявить их, поскольку стоматит, вызванный ингибитором mTOR, хорошо реагирует на местную стероидную терапию. В то время как другие осложнения в полости рта, вызванные лечением рака, не отвечают на местную стероидную терапию.
Поэтому выявление причины заболевания — это то, что в конечном итоге определяет лечение. Клинически они могут быть похожи, но лечение разное, будь то сиролимус против лучевой терапии или сиролимус против 5-ФУ у пациента, получающего этот препарат.
Одна из важных вещей — убедиться, что это командная работа. Пациенты и медсестры проделывают фантастическую работу в сотрудничестве с другими врачами. Специалисты часто сопровождают пациентов на начальном этапе и видят осложнения после лечения рака, будь то трансплантация стволовых клеток, таргетная терапия, инфекция, которая является еще одним осложнением. Поэтому я бы еще раз подчеркнул важность работы в команде.
Доходит ли когда-нибудь дело до осложнений в полости рта, когда приходится корректировать дозу терапии или полностью ее прекращать?
Некоторые из осложнений являются острыми, а некоторые — хроническими. Острые осложнения, такие как мукозит, например, у пациентов, получающих схемы кондиционирования при трансплантации костного мозга, или у пациентов, получающих лучевую терапию при раке головы и шеи, обычно проходят сами по себе после прекращения приема химиотерапевтических препаратов или лучевой терапии. Многонациональная ассоциация поддерживающей терапии в онкологии (MASCC)/Международное общество оральной онкологии (ISOO) выпустили обновленные рекомендации по лечению орального мукозита.
Существуют некоторые препараты, которые разрешены в зависимости от осложнений для предотвращения или смягчения последствий химиотерапии или облучения. При хронических осложнениях необходимо длительное наблюдение за пациентами, поэтому сухость во рту, как правило, является хроническим осложнением. Если сухость во рту возникает в результате химиотерапии, она также проходит после прекращения приема химиопрепарата.
Иммунотерапия может вызывать осложнения в полости рта в трех различных формах: сухость во рту, изменение вкуса или язвы во рту, которые напоминают аутоиммунное заболевание под названием Lichen planus или в некоторых случаях напоминают синдром Стивена Джонсона, с большим количеством язв и коркой на губах. Некоторым из этих пациентов, в зависимости от степени тяжести, может потребоваться прекращение иммунотерапии. Это совместное решение с онкологом, но я думаю, что пациенты первыми замечают эти осложнения и играют большую роль.
Некоторые из них настолько серьезны, что требуют прекращения терапии; тяжелые случаи оральной формы, вызванной лучевой терапией, являются частой причиной госпитализации для пациентов с раком головы и шеи.
Наконец, некоторые случаи орального мукозита настолько тяжелы, что пациентам приходится пропускать несколько сеансов лучевой терапии, что ухудшает прогноз.
Второй побочный эффект при лечении рака — боль
Рак остается одной из основных причин страданий и боли, причем лидируют в статистике рак груди, легких и колоректальный рак.
Онкологическая боль, зависящая от различных факторов и варьирующая по интенсивности, оказывает значительное влияние на пациентов, являясь важнейшим маркером, влияющим на выживаемость и качество жизни. В новом исследовании проанализировали эффективность обучения по вопросам боли у пациентов с болью, обусловленной онкологическим процессом.
Существуют доказательства того, что образовательный уровень пациента по вопросам боли способен снизить интенсивность средней и текущей боли в среднесрочной перспективе. Но он не влияет на самую сильную боль.
Образовательный уровень пациента с помощью хороших интернет ресурса или специалиста влияет на общее качество жизни, оказывая положительное влияние на некоторые переменные. Знания о боли после образовательной программы могут улучшиться даже через две недели после ее проведения. Некоторые данные свидетельствуют о том, что после образовательной программы по боли у онкологических пациентов снижается катастрофизм и приемлема интенсивность или терпимость боли.
Случай побочного осложнения в нашей клинике
Геннадий, 58 лет, получает ниволумаб в качестве адъювантной терапии каждые четыре недели в течение одного года, чтобы снизить риск рецидива после резекции меланомы высокого риска. Через несколько месяцев у него возникает подострая одышка при нагрузке, которая, по его мнению, связана с увеличением веса. Впоследствии у него появляется сухой кашель, а анализ на COVID-19 отрицательный.
На плановом приеме у доктора Аронова Геннадий упоминает об этих симптомах, и врач просит сделать рентген грудной клетки и сдать анализы крови, которые ничем не примечательны. Затем организует компьютерную томографию грудной клетки, которая демонстрирует легкие двусторонние пестрые инфильтраты. Врач Геннадия уведомляет его онколога, который назначает пероральный преднизолон в дозе 1 мг/кг/день и регулярные осмотры в клинике симптомов и неотложной помощи онкологического отделения. К счастью, симптомы пациента быстро улучшаются в течение 48 часов, и в течение месяца преднизолон отменяется. Ниволумаб отменяется, и пациент находится под наблюдением.
